فهرست عناوین:
دستورالعمل و مدیریت درد بیمار سرطانی مدیریت درد تعیین دوز مخدر درد دورهای و حملهای درد استخوان درد نوروپاتیک مدیریت دردهای مقاومنکات کلیدی که امیدوارم شما در خاطر بسپارید و به اشتراک بگذارید:
- شیوع درد در بدخیمیهای مختلف متفاوت است.
- علت درد سرطان میتواند خود بیماری بوده، یا درمانهایی نظیر شیمیدرمانی رادیوتراپی و جراحی با ایجاد عوارض موجب دردهای اذیت کننده شوند.
- مصرف مسکن بهصورت منظم توصیه میشود و استفاده از آن در صورت نیاز منطقی نیست.
- نوع، روش و دوز داروی مخدر براساس نیاز هر بیمار تنظیم میشود.
- ضددردهای غیر اپیوئیدی نظیر استامینوفن یا پاراستامول و یا NSAIDs برای کنترل درد خفیف بیماران سرطانی استفاده میشود.
- در کنترل درد خفیف تا متوسط، مصرف ضددردهای مخدری ضعیف نظیر کدئین و ترامادول توصیه میشود.
- در کنترل درد متوسط تا شدید بیماران سرطانی، از ضددردهای مخدری قوی نظیر مورفین، متادون، اکسیکدون یا غیره بهره خواهیم برد.
- در کسانی که دوز و نیاز به مخدرشان ثابت است، بهتر است از چسبهای پوستی فنتانیل استفاده کنیم.
- همه بیماران باید دارو را بر طبق یک جدول زمانبندی شده مصرف کنند.
- مصرف ملیّن بهصورت منظم برای کنترل یبوست ناشی از مواد مخدر توصیه میشود.
دستورالعمل و مدیریت درد بیمار سرطانی
شیوع درد
بر طبق بررسیهای انجام شده شیوع درد در بیماران مبتلا به سرطان به نسبت زیر گزارش میشود.
- 33درصد در بیمارانی که تحت درمان قطعی سرطان قرار گرفتند.
- 59درصد در بیمارانی که در حال دریافت درمانهای ضد سرطان قرار دارند.
- و در نهایت 64درصد بیماران متاستاتیک و مراحل پیشرفته سرطان
عواملی که منجر به ایجاد یک درد مزمن در شفایافتگان سرطان میشود، عبارتاند از نوروپاتی محیطی بهخاطر داروهای شیمی درمانی، نوروپاتی شبکه بازویی بهخاطر رادیوتراپی، درد مزمن لگنی بهخاطر جراحی و رادیوتراپی. باید توجه داشت درد در سرطانهای خاص از شیوع بالاتری برخوردار است از جمله این سرطانها عبارتاند از پانکراس 44درصد و سرو گردن 40درصد.
باید توجه داشت علیرغم پیشرفت اقدامات تشخیصی و درمانی در بیماران مبتلا به سرطان، درد در این گروه از بیماران همچنان یک معضل پیچیده و مهم محسوب میشود.
اصول مدیریت درد سرطان
به بیماران در مورد احتمال وقوع درد در هر مرحله از بیماری سرطان توضیحات لازم را بدهید، زیرا اگر بیماران بدانند، خود سرطان و اقدامات تشخیصی و درمانی مرتبط با آن میتوانند منجر به درد شوند، و امکان کنترل درد در صورت وقوع آن وجود دارد، همکاری بیشتری با شما خواهند داشت.بیماران باید ارتباط نزدیکی با پزشک و پرستار خود داشته و نحوه تجربه خود از درد را به آنها گزارش نمایند. این ارتباط صمیمی موجب نتایج بهتر و کنترل مناسبتر درد مرتبط با سرطان میشود.
پیشنهادات
- پیشگیری از شروع درد بهوسیله تجویز دارو طبق جدول زمانبندیشده منطقی خواهد بود. فواصل تجویز دارو بر اساس نیمه عمر دارو و شدت درد بیمار تعیین خواهد شد.
- مسکنها برای دردهای مزمن باید بهصورت منظم تجویز شود و مصرف دارو بر اساس نیاز توصیه نمیشود.
- از داروهایی برای کنترل درد استفاده شود که مصرف آنها توسط بیمار و خانوادههایشان راحت باشد، بهخصوص اگر بیمار در منزل تحت مراقبت قرار دارد. بهنظر تجویز خوراکی دارو مناسبترین روش است و در صورتیکه بیمار تحمل کرد، این داروی خوراکی ادامه پیدا میکند.
- بعد از تجویز مسکن، دردهای اصلی و پایهای بیمار کنترل میشود، ولی بیمار دردهای دورهای را نیز تجربه میکند، که دارای شدت متوسط تا شدید هستند و معمولاً در طی چند دقیقه شروع شده و حدود 30 دقیقه پایدار میمانند (Breakthrough pain).
- برای کنترل درد بیمار مبتلا به سرطان از یک برنامه دارویی منظم و بر اساس جدول زمانبندی شده استفاده میکنیم ولی گاهی بیماران از دردهای دورهای شکایت دارند، که برای مدیریت آن، دوزهایی را بر اساس نیاز بیمار در فواصل دوزهای منظم تجویز میکنیم.
- نوع، روش و دوز داروی مخدر مصرفی بر اساس نیاز هر بیمار تنظیم میشود. داروی مسکن مصرفی باید طبق قاعدهای که درد بیمار کنترل شود و عارضه زیادی را به بیمار تحمیل نکند، تنظیم شود.
- در زمانیکه بهخاطر اختلالات گوارشی نظیر تهوع، استفراغ، انسداد روده، دیسفاژی شدید یا گیجی و منگی، امکان مصرف داروی مخدر خوراکی وجود ندارد، از روشهای دیگر نظیر تزریق وریدی یا زیرجلدی، برچسب و یا شیاف مخدری استفاده میکنیم.
مسکنها در دردهای مزمن به صورت منظم استفاده میشود و مصرف دارو براساس نیاز توصیه نمیگردد.
مدیریت درد
در 1986، سازمان بهداشت جهانی راهبردهایی را برای کنترل درد بیماران سرطانی بر اساس نردبان سه پلهای توصیه نمود، که شروع آن از یک مسکن غیر مخدری بوده و به سمت مسکن مخدری سبک و سپس مخدر قویتر ادامه پیدا میکند. بر اساس این
توصیه، مخدرها در کنترل درد متوسط تا شدید بیماران سرطانی نقش بسیار مهمی را ایفا میکنند.
ممکن است ضددردهای مخدری و غیر اپیوئیدی با هم و در کنار هم توصیه شود. باید توجه داشت در ارزیابی درد بیماران مبتلا به سرطان از راهکارهای درمانی دیگر نظیر داروهای شیمی درمانی، رادیوتراپی یا مداخلات بازتوانی جسمی و روحی نیز باید بهره برد.
برای کنترل درد سرطان، راهکارهای متعددی وجود دارد که در مواقع مختلف پزشک معالج از آنها استفاده خواهد کرد. در نتیجه با پزشک خود از نظر شدت درد، ارتباط نزدیک داشته باشید.
درمان درد خفیف
ضددردهای غیر اپیوئیدی نظیر استامینوفن یا پاراستامول و یا NSAIDsها برای کنترل درد خفیف بیماران سرطانی توصیه میشود. پاراستامول و NSAIDsها بهعنوان جزئی از برنامه کنترل درد سرطان در هر مرحلهای از نردبان درد سازمان بهداشت جهانی شناخته میشوند. بعضی از داروهای خانواده NSAIDs عبارتاند از ناپروکسن، ژلوفن، ایبوبروفن، دیکلوفناک، ایندومتاسین و... شواهدی وجود ندارد که ثابت کند یکی از این داروها به بقیه در کنترل درد بیماران سرطانی اولویت و برتری داشته باشد، در نتیجه یکی از این داروها براساس تجربه پزشک و بیمار تجویز میشود.مطالعات نشان میدهد که اضافه کردن NSAIDsها باعث میشود تا بتوانیم دوز مسکن مخدری خود را در پله سوم درد نردبان سازمان بهداشت جهانی کاهش بدهیم.باید توجه داشت که در مصرف طولانی اینگونه مسکنها عوارض بالقوه آنها نظیر اختلالات گوارشی، پلاکتی و کلیوی را مورد ارزیابی و کنترل دقیق قرار دهیم.
درمان درد خفیف تا متوسط
در این گروه از بیماران از ضددردهای مخدری ضعیف نظیر کدئین، ترامادول و دیهیدروکدئین در کنار مسکنهای غیر مخدری استفاده میشود. بعضی از پزشکان مصرف دوز پایین یک ضددرد مخدری قوی را در کنار مسکنهای غیراپیوئیدی تجویز میکنند.
داروهای ضد درد غیر اوپیوئیدی شامل استامینوفن ایبوپروفن دیکلوفناک ناپروکسن و . . .میباشد که در مراحل دردهای مختصر به تنهایی استفاده میشود ولی در بیمارانی که دردهای شدیدی را تجربه میکنند درکنار مسکنهای اوپیوئیدی استفاده خواهد شد.
درمان درد متوسط تا شدید
استفاده از ضددردهای مخدری قوی، اساس درمان دارویی در این گروه از بیماران را تشکیل میدهد. مورفین، متادون، اکسیکدون، هیدرومورفون، فنتانیل، آلفنتانیل، بوپرنوروفین، هروئین و اکسیمورفون مهمترین داروها مخدری قوی را تشکیل میدهند. هیچ بررسی که برتری داروهای دیگر این خانواده را به مورفین نشان بدهد وجود ندارد. در بسیاری از کشورها از سالیان دور، مورفین خوراکی بهعنوان داروی ارجح ضددرد شناخته میشود، زیرا ضمن برطرف کردن مؤثر دردهای بیماران بهراحتی توسط آنها تحمل شده و بهصورت خوراکی تجویز میشود. باید توجه داشت که این دارو از قیمت مناسبی نیز برخوردار است.بنابراین ضددرد مخدری ارجح برای کنترل درد متوسط تا شدید مورفین خوراکی است ولی در مورد بیمارانی که با درد شدید مراجعه میکنند و نیازمند برطرف شدن سریع درد هستند، میتوان از تزریق وریدی یا زیر پوستی مخدرها استفاده نمود.اگر مورفین بهصورت تزریقی (وریدی یا زیر پوستی) مورد استفاده قرار میگیرد، دوز آن یکسوم دوز خوراکی باید باشد. البته این نسبت بین دوز تزریقی به خوراکی بسته به دلیلی که مورفین در حال دریافت است و در افراد مختلف ممکن است متفاوت باشد. هنگامیکه دوز بیمار را از خوراکی به تزریقی معادلسازی کردیم، بهتر است دوز محاسبهشده در چندین دوز تقسیمشده به بیمار داده شود. افزایش یا کاهش دوز بر اساس شرایط بیمار لحاظ میشود.
پیشنهادات
- دوز متوسط و نسبی مورفین خوراکی به تزریق وریدی بین یک دوم تا یک سوم متغیر است.
- دوز متوسط و نسبی مورفین خوراکی به تزریق زیرپوستی بین یک دوم تا یک سوم متغیر است.
- برای تبدیل هیدرومورفون و اکسیکدون، میتوان از همان اصول تبدیل مورفین خوراکی استفاده نمود.
در بیمارانی که دردهای شدیدی را تجربه میکنند از ضد دردهای مخدری استفاده میشود باید از نحوه تبدیل مخدرهای تزریقی و خوراکی آگاه باشیم برای مثال دوز مورفین تزریقی یک سوم مورفین خوراکی میباشد.
- برای کسانی که نیاز به مخدرشان ثابت است بهتر است از چسبهای پوستی فنتانیل و یا بوپرنورفین استفاده کنیم. این روش تجویز برای بیمارانی که از بلع مناسبی برخوردار نبوده و یا تحمل ضعیفی دارند روش ارجح است.
- در بیماران با نارسایی کلیه که تحت دیالیز قرار دارند، میتوان از بوپرنورفین بهعنوان مسکن اپیوئیدی استفاده کرد، زیرا هیچ کاهش دوزی نیاز نیست، چون دارو از طریق کبدی سوختوساز میشود.
- متادون یک جایگزین معتبر محسوب میشود، اما بهخاطر تفاوتهای آشکاری که در متابولیسم این دارو در افراد مختلف وجود دارد، تجویز آن فقط توسط پزشکان با تجربه توصیه میشود.
- تبدیل یک ضددرد اپیوئیدی به ضددرد دیگر باعث بهبود شرایط کنترل درد و تحملپذیری راحتتر بیماران به داروها میشود و استفاده از آن در کلینیک مرسوم است.
تعیین دوز مخدر
بیماران مبتلا به درد شدید سرطان برای کنترل درد نیاز به دوز ضددرد مخدری دارند که این میزان در افراد مختلف متفاوت خواهد بود. در تعیین دوز مخدر، دارو به آرامی افزایش مییابد تا به دوزی برسیم که ضمن برطرف کردن مناسب درد، عوارض قابل قبولی را به بیمار تحمیل نماید. مورفین از نیمه عمر مناسبی برخوردار بوده که باعث اثربخشی سریع میشود، در نتیجه برای کنترل دردهای دورهای و حاد بیماران توصیه میشود که برای مثال 30-20 دقیقه قبل از شروع درد قابل انتظار بیمار تجویز میشود.همه بیماران باید دارو را بر طبق یک جدول زمانبندی شده مصرف کنند و برای کنترل دورههای درد حاد نیز باید دارویی داشته باشند. دوز مورد نیاز برای کنترل دردهای دورهای حدود 15-10 درصد دوز کل روزانه مخدر فرد است و اگر بیمار بیش از 4 مورد دردهای دورهای را بعد از مصرف منظم داروی ضددرد مخدری در طی روز تجربه کرد، دوز داروی روزانه بیمار کافی نبوده و باید تجدید نظر صورت بگیرد.
مدیریت عوارض مخدرها
بسیاری از بیمارانی که تحت درمان با مخدرها قرار دارند، عوارض آن را تجربه میکنند از جمله این عوارض عبارتاند از:
- یبوست
- تهوع، استفراغ
- احتباس ادراری
- خارش
- خوابآلودگی
- گیجی
- منگی
- توهم
- اختلالات شناختی
گاهی اوقات کاهش دوز مخدر میتواند باعث کاهش شدت این عوارض دارویی شود. برای مثال میتوان در کنار ضددرد مخدری از مسکن غیراپیوئیدی استفاده کرد یا از اقدامات درمانی دیگر نظیر رادیوتراپی نیز بهره برد. بعضی از توصیههای دیگر برای کنترل این عوارض عبارتاند از:
- مصرف منظم داروهای ضد تهوع
- استفاده از ملیّن برای یبوست
- استفاده از محرکها برای کنترل گیجی و منگی
بعضی از عوارض داروهای مخدر بهخاطر اثرات تجمعی داروهای اپیوئیدی است، در نتیجه با تغییر نوع داروی ضددرد مخدری میتوانیم این عارضه را مدیریت کنیم.
پیشنهادات
- مصرف ملیّن بهصورت منظم برای پروفیلاکسی و کنترل یبوست ناشی از مواد مخدر توصیه میشود.
- متوکلوپرامید و اندانسترون داروهایی هستند که برای کنترل تهوع، استفراغ ناشی از ضددردهای اپیوئیدی تجویز میشود.
درد دورهای و حملهای
بعد از اینکه بیماران مبتلا به درد سرطان تحت درمان با ضددردهای مخدری قرار گرفتند و درد پایهای بیماران کنترل شد، از دردهای حملهای شکایت میکنند که به آن درد دورهای گفته میشود. که باید با داروهایی بهصورت سریع برطرف شوند.
پیشنهادات
- برای کنترل درد دورهای و حملهای باید نوعی از داروهای اوپیوئیدی استفاده کرد که اثربخشی سریعی دارند.
- برای کنترل دردهای دورهای قابل پیشبینی (برای مثال درد در هنگام تحرک یا بلعیدن) میتوان از مورفین خوراکی برای حداقل 20 دقیقه زودتر استفاده کرد.
- در مقایسه با مورفین خوراکی، مخدرهای وریدی یا داروی فنتانیل زیر زبانی و یا داخل بینی اثر بخشی سریعتری را از خود نشان میدهند.
درد استخوان
برای کنترل دردهای استخوانی ناشی از سرطان علاوه بر استفاده از ضددردها میتوان از رادیوتراپی، رادیوایزوتوپ و یا درمانهای هدفمند استفاده کرد.
رادیوتراپی برای متاستاز استخوان
رادیوتراپی نقش اختصاصی و حیاتی در کنترل درد ناشی از متاستازهای استخوانی ایفا میکند و بررسیهای مختلف نشان داده است که رادیوتراپی میتواند باعث کنترل درد در 80-60 درصد بیماران شود.
باید توجه داشت وقتی متاستاز در ستون فقرات باعث فشار بر روی طناب نخاعی شود، اورژانس پزشکی محسوب میشود و باید ضمن ویزیت توسط جراح اعصاب از نظر امکان برداشتن فشار بر روی نخاع، از کورتیکواستروئیدها نیز استفاده کرد.
درمانهای هدفمند برای متاستاز استخوان
گروهی از خانواده دارویی به نام بیسفسفونات نظیر زولیدرونیک اسید، نقش مهمی در کنترل علایم بیماران مبتلا به متاستاز استخوانی ناشی از سرطان ایفا میکنند. این دارو در فواصل منظم 4 هفتهای برای بیماران تجویز میشود. قبل از شروع این دارو ویزیت و مشاوره دندانپزشکی ضرورت دارد.
میتوانیم از رادیوتراپی برای کنترل دردهای متاستازهای استخوانی استفاده کرد.
داروی دیگری که بهعنوان درمان هدفمند در متاستازهای استخوانی استفاده میشود، دنوسوماب (Denosumab) است. که ضمن کمک به بهبود علایم متاستازهای استخوانی از وقوع حوادث و اتفاقات استخوانی جلوگیری میکند.
درد نوروپاتیک
درد نوروپاتیک در بیماران سرطانی بسیار شایع است و در بعضی مطالعات تا 30-25 درصد بیماران از درد نوروپاتیک شکایت دارند. علت این درد میتواند بهخاطر انفیلتراسیون تومور باشد، یا اینکه پلینوروپاتی میتواند نتیجه درمانهای سرطان (شیمیدرمانی و یا رادیوتراپی) باشد. دردهای نوروپاتیک بهوسیله ضددرد مخدری به تنهایی با یا بدون درمان تکمیلی کنترل میشود. بهتر است این گروه از بیماران با داروهای ضدافسردگی یا ضدتشنج تحت درمان قرار بگیرند ولی در بیمارانی که از دردهای نوروپاتیک شکایت دارند ولی علت آن متاستازهای استخوانی است، رادیوتراپی نقش بسیار مهمی ایفا میکند.
مدیریت دردهای مقاوم
در حدود 10 درصد بیماران سرطانی از دردهای مقاومی رنج میبرند که توسط داروهای خوراکی یا تزریقی کنترل نمیشود. اینگونه بیماران نیازمند درمانهای مداخلهای هستند تا با کنترل نسبی درد بتوانیم از داروهای ضددردی مخدری در حد مناسبی استفاده کنیم و عوارض زیادی به بیمار تحمیل نشود.
تزریق دارو داخل نخاع
ما میتوانیم از طریق کاتتر پوستی، ضددرد اپیوئیدی را داخل نخاع تزریق کنیم. تزریق داخل نخاعی موجب کاهش مصرف اوپیوئید میشود. اگر اوپیوئید داخل فضای اپیدورال نخاع تزریق شود، دوز مورد نیاز 40-20 درصد دوز تزریق وریدی است و اگر ضددرد مخدری داخل فضای نخاع تزریق شود این دوز تا 10 درصد کاهش مییابد. تجویز داخل نخاعی در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
- علیرغم افزایش دوز ضددرد اوپیوئیدی کنترل مناسبی از درد را شاهد نیستیم.
- علیرغم تغییر نوع ضددرد مخدری، پاسخ قابل توجهی در بهبود درد اتفاق نمیافتد.
- بهخاطر افزایش دوز ضددرد اوپیوئیدی، عوارض زیادی به بیمار تحمیل میشود.
- بیمار از بقای بیشتر از 6 ماه برخوردار است.
این روش نیازمند مهارت بالای تیم درمانی است و در مراکزی که از تجربه بالایی برخوردارند توصیه میشود.
مسدودسازی اعصاب محیطی
مسدودسازی اعصاب محیطی در زمانی که درد در پیرامون یک عصب منحصر به فرد یا مجموعه عصبی اتفاق میافتد، میتواند تأثیرگذار باشد. ولی باید توجه داشت که از مسدودسازی اعصاب محیطی در کنار سایر روشهای کنترل درد استفاده میشود. یکی از مهمترین زنجیرههای عصبی که مسدودسازی میشود، زنجیره اعصاب سلیاک است که در بیماران سرطان پانکراس با احتمال بالایی به وقوع میپیوندد.
